Optimiser la prise en charge de larthrose du

Optimiser la prise en charge de larthrose du

Optimiser la prise en charge de larthrose du genou Un programme pour les omnipraticiens du Qubec 1 1 Diagnostic et prise en charge de larthrose du genou 2 Comit scientifique Diane Lambert, M.D., Dip. mdecine sportive Mdecin de famille GMF- Clinique mdicale Taniata, Lvis Clinique de mdecine du sport de lUniversit Laval Pierre Ranger, M.D., FRCSC, M. Sc., Dip. mdecine sportive Professeur agrg, dpartement de chirurgie, Universit de Montral Directeur mdical, Centre de Mdecine Sportive de Laval Directeur mdical, Clinique Chirurgicale de Laval Marie-Jolle Miron, Ph. D. Rdactrice mdicale et gestionnaire de comptes Services-conseils HIT Global inc. Michel Turgeon, M.D.

GMF Clinique mdicale Sainte-Foy, Qubec Directeur du comit scientifique et mandataire de la FMOQ Jean-Pierre Raynauld, M.D. Professeur adjoint de clinique Universit de Montral Directeur de la Recherche clinique en Arthrose et Rhumatologue Institut de Rhumatologie de Montral Affili au CHUM, Hpital Notre-Dame 3 Dclaration des conflits dintrts potentiels du comit scientifique A reu des bourses de recherche, a agi comme consultant(e) ou a donn des confrences pour les socits suivantes : Diane Lambert, M.D. Aucun Pierre Ranger, M.D., FRCSC, M. Sc., Dip. mdecine sportive Smith & Nephew, Sanofi, Bioventus

Jean-Pierre Raynauld, M.D. AbbVie, Amgen, BMS, Janssen, Lilly, Merck, Novartis, Pfizer, UCB, Roche, Sanofi Marie-Jolle Miron, Ph. D. Services-conseils HIT Global inc. Michel Turgeon, M.D. Aucun 4 Divulgation de conflits dintrts potentiels Ce programme a reu un soutien financier de Sanofi sous la forme dune subvention vise ducative sans restriction. Conflit(s) dintrts potentiel(s) : Dr/e (indiquer nom du confrencier) a reu des honoraires de Sanofi. Sanofi a mis au point, autorise, distribue et tire profit de la vente de produits dont ce programme traitera : Synvisc et Synvisc-One (hylane G-F 20) 5

La Fdration des mdecins omnipraticiens du Qubec (FMOQ), organisme pleinement agr en formation continue par le Collge des mdecins du Qubec, reconnat 1,5 heures de crdits de catgorie 1 aux participants cette activit, pour peu que le code dthique du Conseil qubcois de dveloppement professionnel continu des mdecins (CQDPCM) soit respect. www.cemcq.qc.ca 6 Module 1: objectifs dapprentissage la fin de cette activit, les participants, en prsence dun patient atteint darthrose du genou, seront en mesure de : 1. 2. 3. 4. 5. Procder lvaluation clinique du patient prsentant une douleur chronique au genou Demander l'valuation paraclinique indique Prescrire les modalits de traitement non pharmacologiques et pharmacologiques numrer les indications des injections intra-articulaires (strodes, viscosupplance) Orienter le patient en spcialit lorsque cela est indiqu

7 Larthrite en chiffres 2017 4,6 millions 33$ milliards 3 millions 2036 dadultes canadiens sont atteints darthrite 7,5 millions le cot annuel associ larthrite au Canada 67$ milliards

Larthrose est la forme darthrite la plus courante de Canadiens en sont atteints https://arthrite.ca/comprendre-l-arthrite/a-propos-de-l-arthrite/faits-et-chiffre-sur-l-arthrite. Consult le 27 fvrier 2017. https://arthrite.ca/communaute/demandez-a-un-expert/septembre-2015/qu-est-ce-que-l-arthrose. Consult le 27 fvrier 2017. 8 Chez qui larthrose survient-elle? La majorit des Canadiens seront touchs par l'arthrose avant 70 ans Les hommes et les femmes peuvent tre atteints darthrose, mais larthrose est plus rpandue chez les femmes Les personnes atteintes de maladies concomitantes telles que lobsit et le diabte ont un risque accru Sant Canada. Les ans et le vieillissement Arthrose. 2008. http://www.hc-sc.gc.ca/hl-vs/iyh-vsv/diseases-maladies/seniors-aines-ost-art-fra.php 9

Larthrose est une maladie chronique rpandue Larthrose est la plus rpandue de toutes les maladies musculosquelettiques Caractristiques : Affection chronique Usure du cartilage des articulations Douleur persistante Perte de fonction Aucun traitement curatif : la prise en charge repose sur le soulagement de la douleur Les traitements pharmacologiques de base sont associs des risques deffets indsirables gastro-intestinaux, hpatiques et cardiaques connus Neogi et al. Osteoarthritis Cartilage 2013; Ondrsik M. et coll. (2016) Biotechnol Bioeng. 5 oct. 2016. doi: 10.1002/bit.26182. Trojian Clin J Sport Med 201610 2016; 26: 1-11. https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/CDM/UsageOptimal/AINS-IPP/CdM-Algorithme-AINS.pdf

Facteurs contribuant larthrose du genou Obsit Microfractures Remodelage osseux Perte de stabilit de larticulation Anomalies anatomiques Traumatisme Stress anormaux Cartilage anormal

Vieillissement Maladies gntiques et mtaboliques Inflammation Activit du systme immunitaire Cartilage Cartilage ls ls Changements biophysiques et biochimiques Dgradation des protoglycanes et du collagne Inflammation locale Mort cellulaire des chondrocytes Expansion et calcification du cartilage Dtrioration Dtrioration du du cartilage cartilage

Martel-Pelletier et al.Nat Rev Dis Primer. 2016 Oct 13;2:16072; Ondrsik M. et coll. (2016) Biotechnol Bioeng. 5 oct. 2016. doi: 10.1002/bit.26182. 11 Physiopathologie de larthrose du genou Affaiblissement et contracture des ligaments et des muscles Cavit articulaire Cytokines, chimiokines, ligands des TLR/RAGE, adipokines Stress mcanique Adipokines Cartilage Inflammation du tissu synovial Lsion et perte de cartilage Excroissance osseuse (ostophyte) et attrition Changements de los

sous-chondral (sclrose et kystes) Membrane synoviale Produits de la dgradation du cartilage (DAMP) Chondrocyte Cytokines Chimiokines NO PGE2 Adipokines MMP, ADAMTS NOS2 COX2 Os sous-chondral ADAMTS : dsintgrine/mtalloprotinase avec motif thrombospondine; COX2 : cyclo-oxgnase-2; DAMP : motifs molculaires associs aux dgts; MMP : mtalloprotinases matricielles; NO : oxyde nitrique; NOS2 : oxyde nitrique synthase-2; PGE2 : prostaglandine E2; RAGE : rcepteur des produits de glycation avance; TLR : rcepteur de type Toll. 12

Biljsma et coll. Lancet. 18 juin 2011;377(9783):2115-26. Martel-Pelletier et coll. Nat Rev Dis Primers. 13 oct. 2016;2:16072. Cas clinique 1 : Madame Caron Mise en situation: Depuis 3 mois, Mme Caron ressent, la marche, une douleur la face mdiale de son genou gauche et par moments, une sensation de brlure, surtout si le temps est froid et humide. Elle est peu active en dehors de son travail, car elle considre quelle bouge dj beaucoup. Elle a consult dans une clinique sans rendez-vous et on lui a suggr de prendre de lactaminophne et de marcher moins. Mme Caron 64 ans Entretien mnager Elle doit continuer travailler, car elle na pas assez dargent pour prendre sa retraite avant 4 ou 5 ans. 13 Cas clinique 1 : Madame Caron (suite) Mdication: Glucosamine Actaminophne Examen physique:

Poids : 75 kg Taille : 161 cm IMC : 29 Mme Caron TA : 140/84 mmHg Genoux joufflus, mais le gauche semble un peu plus gros 64 ans Entretien mnager Pas de blocage, pas de drobade Lger genu varum La palpation de linterligne mdiale gauche est trs douloureuse, tout comme lest linsertion de la patte doie Flot ngatif et glaon difficile interprter 14 Cas clinique 1 : Madame Caron (suite) Examen physique (suite):

Examen de la hanche et de la cheville : normal Examen neurovasculaire : normal Examen du genou droit : normal Manuvres ligamentaires et mouvements rsists sont normaux Manuvre de McMurray reproduit la douleur en mdial au genou gauche Ne peut saccroupir (effectuer un squat) Mme Caron 64 ans Entretien mnager 15 Q1. Quelles sont vos hypothses diagnostiques? 16 Signes et symptmes Arthrose Arthrite

Dbut des douleurs Apparition graduelle Apparition brusque Douleur nocturne Variable veil en fin de nuit Raideur matinale < 60 minutes > 60 minutes Amlioration avec activit Non Oui Survenue

Mise en charge et sollicitation Au repos Fivre, asthnie Non Oui Articulations IPP, IPD, CMC, colonne, hanche, genou, 1re MTP Toutes CMC: carpomtacarpale; IPD: interphalangienne distale; IPP: interphalangienne proximale; MTP: mtatarso-phalangienne Lozada. Osteoarthritis Differential Diagnoses. 2017. http://emedicine.medscape.com/article/330487-differential. 17 Examen articulaire du genou atteint darthrose Inspection

Palpation Mobilisatio n passive Peu Peu ou ou pas pas de de gonflement gonflement Douleur Douleur moindre moindre que que pour pour arthrite arthrite Peu Peu ou ou pas pas de de chaleur chaleur Genou Genou sec,

sec, possibilit possibilit de de flot flot Douleur Douleur qui qui arrive arrive plus plus tardivement tardivement la la mobilisation mobilisation Cibere et al. Arthritis care & research 62.12 (2010): 1691-1698. 18 Q2. Avez-vous besoin dune valuation paraclinique complmentaire? Si oui, quallez-vous demander? 19 valuation paraclinique dabord une radiographie simple avec mise en charge 1Demander

LIRM nest pas souhaitable peut tre indiqu si lon envisage un traitement avec les AINS 2Bilan sanguin: Le bilan rhumatologique nest pas ncessaire Debout extension complte Debout flexion 10 degrs Radiographie: gracieuset de Pierre Ranger, M.D. AINS: anti-inflammatoires non strodiens; IRM : imagerie par rsonance magntique. 20 Adelani et al. J Am Acad Orthop Surg. 2016 Sep;24(9):653-9. Martel-Pelletier et coll. Nat Rev Dis Primers. 13 oct. 2016;2:16072. valuation paraclinique (suite) Pente tibiale denviron 10 degrs Rayons X Rayons X Radiographies et schmas: gracieuset de Pierre Ranger, M.D. Genou en lgre flexion = meilleure dfinition de lespace articulaire

21 Adelani et al. J Am Acad Orthop Surg. 2016 Sep;24(9):653-9. Martel-Pelletier et coll. Nat Rev Dis Primers. 13 oct. 2016;2:16072. Plusieurs lignes directrices contradictoires sur la prise en charge de larthrose du genou ACR 2012 OARSI 2014 NICE 2014 AAOS 2013 AMSSM 2015 EULAR 2013 ESCEO 2015 AAOS : American Academy of Orthopaedic Surgeons; ACR : American College of Rheumatology; AMSSM : American Medical Society for Sports Medicine;

ESCEO : European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis; EULAR : Ligue europenne contre le rhumatisme; NICE : National Institute for Health and Care Excellence; OARSI : Osteoarthritis Research Society International. Bruyre et al. Semin Arthritis Rheum. 2016 Feb;45(4 Suppl):S3-11. Fernandes et al. Ann Rheum Dis. 2013 Jul;72(7):1125-35. Hochberg et al. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012 Apr;64(4):465-74. Jevsevar et al. J Am Acad Orthop Surg. 2013 Sep;21(9):571-6. McAlindon et al. Osteoarthritis Cartilage. 2014 Mar;22(3):363-88. 22 National Clinical Guideline Centre (UK). London: National Institute for Health and Care Excellence (UK); 2014 Feb. Trojian et al. Clin J Sport Med. 2016 Jan;26(1):1-11. Q3. Quelles mesures non pharmacologiques suggrez-vous Mme Caron? 23 Traitements non pharmacologiques et pharmacologiques Chi rur gie Mdecine rgnratrice* Opiodes Injections (corticostrodes, viscosupplance) AINS Actaminophne Perte de poids, exercice, orthses

*La mdecine rgnratrice nest pas encore couramment utilise. AINS: anti-inflammatoires non strodiens Hochberg et al. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012 Apr;64(4):465-74. Maleki et al. Prosthet Orthot Int. 2016 Apr;40(2):193-201. Ondrsik 24 M. et coll. (2016) Biotechnol Bioeng. 5 oct. 2016. doi: 10.1002/bit.26182. LACR recommande certains traitements non pharmacologiques La perte de poids Lactivit physique Les exercices arobiques et la rsistance musculaire amliorent la force musculaire, le contrle neuromoteur, lamplitude de mouvement et les capacits arobiques Il est important de renforcer non seulement les muscles des jambes, mais aussi ceux des hanches et du tronc de mme que les stabilisateurs lombaires profonds (core) Les exercices avec moins de mise en charge sont prfrables (p. ex. vlo)

Les tirements sont galement importants ACR : American College of Rheumatology Aoki et coll. J Phys Ther Sci. 2009 21;113-19. Daud et coll. 2015. Academic Journal of Science 04 (03): 117-124. Fransen et coll. Br J Sports Med. Dc. 2015;49(24):1554-7. Hochberg et coll. Arthritis Care Res (Hoboken). Avr. 2012;64(4):465-74. 25 Exercices suggrs Flexion du genou assiste Renforcement ischio-jambiers Contraction iso. quadriceps Autorisation de reproduction par Excellence Physio et Radaptation via Physiotec.ca pour Diane Lambert, M.D. 26 Exercices suggrs (suite) Squat avec lastique

Stabilit fente partielle Appui unipodal, yeux ouverts Autorisation de reproduction par Excellence Physio et Radaptation via Physiotec.ca pour Diane Lambert, M.D. 27 Exercices suggrs (suite) Abduction de la hanche Renforcement moyen fessier Planche abdominale Autorisation de reproduction par Excellence Physio et Radaptation via Physiotec.ca pour Diane Lambert, M.D. 28

Un rgime alimentaire et de lexercice amliorent les capacits physiques tude ADAPT (The Arthritis, Diet, and Activity Promotion Trial) 316 adultes obses et sdentaires atteints darthrose du genou N= 316 * p <0,05 Capacits physiques selon WOMAC Perte de poids Mode de vie sain (n = 78) Exercice seulement (n = 80) * * * Rgime alimentaire seul. (n = 82)

25 20 15 10 5 Capacits physiques selon WOMAC (%) Amlioration Messier et coll. Arthritis Rheum. Mai 2004;50(5):1501-10 0 Rgime alimentaire et exercice (n = 76) 0 2 4 6

Perte de poids corporel moyenne (%) 29 Perdre un peu de poids a des bienfaits 1=4 Perdre 1 livre (0,5 kg) Rduit de 4 livres (2 kg) la charge sur le genou Perdre 10 livres (5 kg) Rduit de 48 000 livres (21 772 kg) la pression pour 1 mille (1,6 km) de marche Messier et coll. Arth. & Rheum 2005;52(7):20262032 30 Un excs d'activit physique peut-il causer l'arthrose? Lactivit physique avec mise en charge intense et prolonge semble tre associe une aggravation de larthrose du genou Lactivit plus modre (p. ex. jogging de dure plus courte [30 40 minutes]) ne semble pas associe une aggravation pourrait avoir un effet protecteur en stimulant le cartilage

Des exercices visant renforcer les muscles de la cuisse et de la hanche semblent diminuer les symptmes associs la gonarthrose Dautres tudes sont en cours afin de prciser leffet de lactivit physique sur larthrose Lun et coll. Clin J Sport Med. Nov. 2015;25(6):509-17. Peeler et coll. Clin J Sport Med. Nov. 2015;25(6):518-23. Thornton et coll. Clin J Sport Med. Juill. 2016;26(4):259-65. 31 Un excs d'activit physique peut-il causer l'arthrose (suite)? Une tude prospective sur leffet de lactivit physique sur larthrose du genou a t mene en Australie Slection de 39 023 sujets (19901994) Dtermination du nombre darthroplasties totales du genou ou de la hanche reues (20012005) suite de: 1. Lactivit vigoureuse provoquant sudation et essoufflement (p.ex. tennis, netball, athltisme et course pieds) 2. Lactivit moins vigoureuse ne provoquant pas sudation et essoufflement

(p.ex. marche, vlo, danse) Conclusions : Lactivit vigoureuse (3 fois/semaine) entrane une lgre hausse du risque (RR : 1,24) Lactivit moins vigoureuse noccasionne aucun risque Les activits moins grand impact articulaire sont bnfiques Wang Y et coll. J Rheum; 2011;38:350-7 32 LACR ne recommande (conditionnellement) pas lutilisation de supplments et produits naturels quoi a sert? Quels sont les avantages? Quels sont les inconvnients? Remplacer certaines composantes du cartilage : Glucosamine : prcurseur des protoglycanes, composante de la matrice extracellulaire du cartilage Chondrotine : glycosaminoglycane, composante de

la matrice extracellulaire du cartilage Rduire la douleur: Capsacine (topique) : compos chimique de la famille des alcalodes, composant actif du piment Pas ou peu deffets indsirables Peu de donnes probantes montrant lefficacit ce jour ACR : American College of Rheumatology Hochberg et coll. Arthritis Care Res (Hoboken). Avr. 2012;64(4):465-74. Filardo et coll. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. Juin 2016;24(6):1775-85. 33 Orthses de pieds et de genoux quoi a sert? Quels sont les avantages? Quels sont les inconvnients? Enlever de la pression sur la partie endommage du genou Peuvent : Rduire la douleur Amliorer la fonction physique et la marche

Peu de donnes probantes de plus grandes tudes sont ncessaires Peuvent rduire lamplitude de mouvement ou nuire la dmarche Peuvent tre encombrantes (orthses pour genou) Maleki et al. Prosthet Orthot Int. 2016 Apr;40(2):193-201. 34 Q4. Quelles approches pharmacologiques suggrez-vous Mme Caron? 35 Traitements non pharmacologiques et pharmacologiques Chi rur gie Mdecine rgnratrice* Opiodes Injections (corticostrodes, viscosupplance)

AINS Actaminophne Perte de poids, exercice, orthses *La mdecine rgnratrice nest pas encore couramment utilise. AINS: anti-inflammatoires non strodiens Hochberg et al. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012 Apr;64(4):465-74. Maleki et al. Prosthet Orthot Int. 2016 Apr;40(2):193-201. Ondrsik 36 M. et coll. (2016) Biotechnol Bioeng. 5 oct. 2016. doi: 10.1002/bit.26182. Analgsiques Actaminophne Lesquels sont utiliss au Canada? AINS (oraux et topiques) et inhibiteurs de la COX-2 Actaminophne Antidpresseurs/

co-analgsiques Acide salycilique Ibuprofne Diclofenac Naproxen Clcoxib quoi a sert? IRSN (duloxtine) ISRS Tricycliques Opiacs Tramadol (faible) Codine Oxycodone Hydromorphone

Fentanyl Rduire la douleur Quels sont les avantages? Bonne innocuit Bonne innocuit Les plus utiliss Peuvent rduire la douleur chronique Option pharmacologique de

courte dure pour les patients qui ne tolrent pas les AINS ou qui ne peuvent pas en prendre Quels sont les inconvnients? Toxicit hpatique (> 4 g/jour) Effets indsirables gastro-intestinaux, cardiovasculaires et rnaux Utilisation rcente pour larthrose Effets indsirables

(p. ex. tourdissements et chutes accrus) Effets indsirables gastro-intestinaux, respiratoires et sdatifs et dpendance IRSN : inhibiteurs de la recapture de la srotonine et de la noradrnaline; ISRS : inhibiteurs slectifs de la recapture de la srotonine. Bruehl et coll. J Pain. Fvr. 2013; 14(2): 103113. Hochberg et coll. Arthritis Care Res (Hoboken). Avr. 2012;64(4):465-74. Hudson et al. Trials. 2015 Oct 9;16:448. Loveless and Fry. Med Clin North Am. 2016 Jul;100(4):869-90. Martel-Pelletier et coll. Nat Rev Dis Primers. 13 oct. 2016;2:16072. Pincus et coll. Arthritis Rheum. Juill. 2001;44(7):1587-98. https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/CDM/UsageOptimal/AINS-IPP/CdM-Algorithme-AINS.pdf 37 Les AINS sont plus efficaces que lactaminophne pour soulager la douleur WOMAC ScoresScores WOMAN Target Joint N = 227

p < 0,001 * Ac tam ino ph ne / c na f * Jour 0 Jour 42 (Visite 3) (Visite 4) / Jour 0 (Visite 2) ac

Permutation (repos thrapeutique) of n ophne clo Di Repos thrapeutique Dic l Actamin * Jour 42 (Visite 3)5) Mais lactaminophne a toujours sa place pour traiter les cas darthrose lgre! Pincus et coll. Arthritis Rheum. Juill. 2001;44(7):1587-98.

38 Usage optimal des AINS valuation des risques Risque gastro-intestinal Risque cardiovasculaire Risque rnal Sassurer que le patient prend la dose requise dactaminophne sans soulagement Lefficacit des coxibs contre la douleur aigu et chronique est semblable celle des AINS non slectifs Douleur chronique : lindication du traitement par un AINS doit tre rvalue rgulirement Les AINS non slectifs et les coxibs doivent tre utiliss la plus faible dose efficace, le moins longtemps possible Le risque gastro-intestinal est proportionnel la dose dAINS administre

Lassociation de 2 AINS devrait tre vite en tout temps Le choix du traitement doit tenir compte de lensemble de ces risques AINS: anti-inflammatoires non strodiens https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/CDM/UsageOptimal/AINS-IPP/CdM-Algorithme-AINS.pdf 39 La duloxtine dans le traitement de l'arthrose du genou Patients ayant obtenu une rduction de 50 % de l'intensit moyenne de la douleur Duloxtine 60/120 mg ** Pourcentage de patients (%) 50 Placebo * 40 ***

*p < 0,01 **p = 0,006 ***p < 0,001 30 20 10 0 128 128 Duloxtine 60/120 mg p/r au placebo 13 semaines 111 120 Duloxtine 60/120 mg p/r au placebo 13 semaines 264

260 AINS + duloxtine 60/120 mg p/r au placebo 10 semaines La dose habituelle de duloxtine utilise est de 60 mg Chappell et coll. Pain Pract 2011;11(1):33-41; Chappell et coll. Pain 2009;146(3):253-60; Frakes et coll. Curr Med Res Opin 2011;27(12):2361-72. 40 Les mdicaments co-analgsiques Essais cliniques portant sur la douleur chronique associe l'arthrose Classe IRSN Nombre d'essais Nombre de patients Venlafaxine 1

18 Duloxtine 5 1 324 Milnacipran 1 10 Mdicament Rsultat Attnuation de la douleur Attnuation de la douleur et amlioration fonctionnelle Attnuation de la douleur ISRS 0

? Antidpresseurs tricycliques 0 ? 0 ? Gabapentine Gabapentinodes Anticonvulsivants Prgabaline 1 0 296

Aucune diffrence significative par rapport au placebo La dose de 600 mg/jour a toutefois aid les patients dormir ? IRSN : inhibiteurs de la recapture de la srotonine et de la noradrnaline; ISRS : inhibiteurs slectifs de la recapture de la srotonine. Seule la duloxtine a fait lobjet dtudes srieuses pour traiter l'arthrose Sullivan et coll. Pain Med. 2009;10(5):806-812. Wright et coll. IASP 2012; PF137 Chappell et coll. Pain Pract 2011;11(1):33-41. Chappell et coll. Pain 2009;146(3):253-60. Frakes et coll. Curr Med Res Opin 2011;27(12):2361-72. Abou-Raya et coll. Age and Ageing 2012; 0: 17. Sullivan et coll. J. of Pain 2009;10(2):208-213. Jaffe et coll. ACR 2000; S337. 41 Quen est-il de lutilisation des opiacs? Des opiacs faibles (p. ex. le tramadol) peuvent tre utiliss avec parcimonie pour le traitement des patients atteints darthrose du genou nayant pas rpondu aux traitements de base

Les rsultats peuvent varier dun patient lautre Lutilisation long terme nest pas conseille La majorit des patients souffrant dune douleur chronique ne rpondent pas aux opiacs sur une longue priode de temps Effets indsirables importants (constipation, nause, sdation, dpression respiratoire, dpendance) Hochberg et coll. Arthritis Care Res (Hoboken). Avr. 2012;64(4):465-74. Bruehl et coll. J Pain. Fvr. 2013; 14(2): 103113. 42 Traitements non pharmacologiques et pharmacologiques Chi rur gie Mdecine rgnratrice* Opiodes

Injections (corticostrodes, viscosupplance) AINS Actaminophne Perte de poids, exercice, orthses *La mdecine rgnratrice nest pas encore couramment utilise. AINS: anti-inflammatoires non strodiens Hochberg et al. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012 Apr;64(4):465-74. Maleki et al. Prosthet Orthot Int. 2016 Apr;40(2):193-201. Ondrsik 43 M. et coll. (2016) Biotechnol Bioeng. 5 oct. 2016. doi: 10.1002/bit.26182. Injections intra-articulaires : corticostrodes Lesquels sont utiliss au Canada? quoi a sert? Quels sont les avantages? Quels sont les inconvnients?

Mthylprednisolone Triamcinolone Triamcinolone hexactonide (accs limit) Traiter linflammation aigu et chronique, en particulier lors des crises darthrose Rapidit daction (1236 heures) Courte dure daction (< 12 semaines) Complications (synovite ractionnelle) Effets systmiques (lvation de la glycmie, augmentation de la tension artrielle, bouffes vasomotrices) Ayhan et coll. World J Orthop. 18 juill. 2014;5(3):351-61. 44 Injections intra-articulaires : acide hyaluronique Lesquels sont utiliss au Canada? AH de haut poids molculaire (HPM; 3 000 kDa) Hylane G-F 20 (Synvisc/Synvisc-One); rticul NASHA (Durolane); rticul

BioHy (Euflexxa); non rticul AH de bas poids molculaire (BPM; < 3 000 kDa) Hyaluronate de sodium (Hyalgan) Hyaluronate de sodium (NeoVisc) Hyaluronate de sodium (Orthovisc/Monovisc) Hyaluronate de sodium/corticostrodes (Cingal) Hyaluronate de sodium (Ostenil) Hyaluronate de sodium (Suplasyn) Hyaluronate de sodium (Supartz, Artzal) Hyaluronate de sodium et sorbitol (Synolis V-A) Remplacer lAH naturel en baisse chez le patient atteint darthrose du genou quoi a sert? Quels sont les avantages? Amliore la douleur et la raideur et rend le patient plus fonctionnel jusqu 26 semaines

Quels sont les inconvnients? Soulagement retard (3-4 semaines) Effets indsirables (douleur au point dinjection, douleur et enflure locale, raction cutane locale, synovite ractionnelle) Cots AH: acide hyaluronique; BPM: bas poids molculaire; HPM: haut poids molculaire Ayhan et coll. World J Orthop. 2014 Jul 18;5(3):351-61. Bhandari et al. Intra-articular Hyaluronic Acid in the Treatment of Knee Osteoarthritis A Canadian Evidence-Based Perspective. OARSI 2017 World Congress. 28 avril 2017. Rsum accept pour prsentation. Bannuru et coll. Arthritis Rheum. 2009 Dec 15;61(12):1704-11. Hunter et coll. N Engl J Med. 2015 Mar 12;372(11):1040-7. 45 Les corticostrodes agissent rapidement et lacide hyaluronique agit plus lentement Amlioration moyenne du WOMACMC A1 en fonction du temps (population selon l'intention de traiter, N = 215) Amlioration moyenne du score 1,0

0,9 0,8 p = 0,0071 0,7 0,6 0,5 0,4 p = 0,0129 ACIDE HYALURONIQUE (n = 113) 0,3 0,2 TRIAMCINOLONE HEXACTONIDE (n = 102) 0,1 Dpart Caborn et coll. J Rheumatol. Fvr. 2004;31(2):333-43. Semaines 46

Mta-analyses rcentes sur lacide hyaluronique Des mta-analyses rcentes montrent que : 1. LAH amliore significativement la douleur, la fonction physique et la raideur 2. Les produits base dAH de HPM et dAH rticul amliorent significativement la douleur 3. Le traitement est gnralement bien tolr Photos: gracieuset de Jean-Pierre Raynauld, M.D. AH: acide hyaluronique; BPM: bas poids molculaire; HPM: haut poids molculaire Bhandari et al. Intra-articular Hyaluronic Acid in the Treatment of Knee Osteoarthritis A Canadian Evidence-Based Perspective. OARSI 2017 World Congress. 28 avril 2017. Rsum accept pour prsentation. 47 Des mta-analyses rcentes montrent que les produits base dAH de HPM amliorent la douleur AHIA est suprie ur Ampleur de leffet (Moyenne, IC/ICr 95 %)

Gamme de poids molculaires des AH (kDa) Tous Tous Tmoin est suprieu r Note: valeurs P et N non disponibles pour linstant. AAOS : American Academy of Orthopedic Surgeons; AH : acide hyaluronique; IC : intervalle de confiance; ICr : intervalle de crdibilit. Bhandari et al. Intra-articular Hyaluronic Acid in the Treatment of Knee Osteoarthritis A Canadian Evidence-Based Perspective. OARSI 2017 World Congress. 28 avril 2017. Rsum accept pour prsentation. 48 Quand devez-vous utiliser les injections intra-articulaires? En prsence dpanchement : corticostrodes 34 injections/an par articulation Pas deffet ngatif court terme

Solution transitoire qui peut apporter des bienfaits En prsence dun genou sec : viscosupplance Efficacit maximale 3 mois Dure moyenne de l'effet : 8 mois 49 Q5. Quand devez-vous orienter votre patient vers un spcialiste? 50 Le rle du mdecin de famille 1. Faire le diagnostic de la gonarthrose Par un questionnaire et un examen physique adquats Demander les radiographies appropries pour confirmer le diagnostic 2. Amorcer un traitement non pharmacologique et pharmacologique de base 3. Faire les techniques dinfiltration dans la mesure de ses capacits et de son intrt 51 Orientez un patient vers un spcialiste de la mdecine du sport et de lexercice quand 1. Vous avez besoin dune confirmation du diagnostic ou plan de traitement 2. Vous voulez dterminer quels facteurs favorisent linconfort associ la

gonarthrose et y remdier (p.ex. rtractions et dbalancements musculaires) 3. Vous dsirez orienter le patient quant au niveau souhaitable dactivit physique et le choix de ces activits 4. Vous avez besoin de suggestions dorthses pouvant permettre le maintien des activits 5. Vous vous questionnez sur la pertinence dune injection intra-articulaire et sur quel produit utiliser 6. Votre patient a besoin dune injection intra-articulaire et vous ntes pas laise avec la technique 7. Vous aimeriez une opinion avant la rfrence en chirurgie 52 Orientez un patient vers un rhumatologue quand 1. Vous avez un doute diagnostique sur larthrose 2. Il y a possibilit darthropathie inflammatoire 3. Le patient ne rpond pas aux traitements conventionnels 4. Vous avez besoin dassistance pour une infiltration des genoux 53 Orientez un patient vers un spcialiste en mdecine physique et de radaptation (physiatre) quand 1. Vous souhaitez prciser le diagnostic : Gonarthrose par rapport radiculopathie Gonarthrose par rapport tendinopathie de la patte doie 2. Vous souhaitez avoir une opinion sur les diffrents produits dinfiltration et sur

linfiltration au besoin (corticostrodes, viscosupplance, PRP ou cellules souches) 3. Vous souhaitez optimiser lapproche thrapeutique : mdication rducation orthses PRP: plasma riche en plaquettes 54 Orientez un patient vers un orthopdiste quand 1. Pour donner une opinion par rapport aux thrapies alternatives 2. Quand les traitements conventionnels bien entrepris ne rpondent pas aux attentes du patient en ce qui concerne ses activits quotidiennes 3. Quand un patient a un problme mcanique, afin damliorer sa qualit de vie ou prolonger la vie de son genou 55 Module 1 : Messages cls 1 Le diagnostic de larthrose du genou est essentiellement clinique ( radiologique) Le traitement de base non pharmacologique de larthrose est bas sur un programme dexercice adapt et latteinte dun poids optimal

2 Le traitement de base pharmacologique est compos danalgsiques et dAINS 3 4 5 6 7 Les supplments alimentaires et produits naturels sont scuritaires, mais leur efficacit reste prouver Les injections peuvent tre utiles Les opiacs peuvent tre utiliss avec parcimonie, en dernier recours, avant la chirurgie Il faut orienter un patient en spcialit si le traitement de base ne donne pas les rsultats escompts 56 Questions 57

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