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NTS N 139— MINSA/2018/DGAINNORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA GESTIÓN DE LA HISTORIACLÍNICAI. FINALIDAD Y JUSTIFICACIÓN TÉCNICALa Norma Técnica de Salud que regula los procedimientos para la Gestión de la Historia Clínicatiene la finalidad de contribuir a mejorar la calidad de atención a los usuarios de los servicios desalud, a través de un adecuado manejo, conservación y eliminación de las Historias Clínicas, asícomo a proteger los intereses legales de los usuarios, del personal de la salud y de lasInstituciones Prestadoras de Servicios de Salud - IPRESS del Sector Salud.La Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica tiene como objetivos:1) Establecer los procedimientos técnicos y administrativos para el manejo, conservación yeliminación de las Historias Clínicas, en las Instituciones Prestadoras de los Servicios deSalud.2) Establecer el manejo estandarizado del contenido básico a ser registrado en la HistoriaClínica, en relación con el conjunto de prestaciones que se oferta y recibe el usuario desalud; respetando los aspectos legales y administrativos del proceso de atención desalud, en correspondencia con el actual contexto sanitario, y de desarrollo de lastecnologías de la información y comunicación en el ámbito de la salud.II. ÁMBITO DE APLICACIÓNLa presente Norma Técnica de Salud es de aplicación en todos los establecimientos de saludpúblicos, privados y mixtos del Sector Salud, y según corresponda a los servicios médicos deapoyo.III. BASE LEGAL Ley N 25323, que crea el Sistema Nacional de Archivos. Ley N 26842, Ley General de Salud. Ley N 27269, Ley de Firmas y Certificados Digitales. Ley N 27604, que modifica la Ley General de Salud, respecto de la Obligación de losEstablecimientos de Salud a dar atención médica en casos de Emergencias y Partos. Ley N 29414, Ley que establece los Derechos de las Personas Usuarias de los Serviciosde Salud. Ley N 29733, Ley de Protección de Datos Personales. Ley N 30024, Ley que crea el Registro Nacional de Historias Clínicas Electrónicas —RENHICE. Decreto Ley N 19414, que declara de utilidad pública la defensa, conservación eincremento del Patrimonio Documental de la Nación. Decreto Legislativo N 681, que regula el uso de Tecnologías Avanzadas en materia deArchivo. Decreto Legislativo N 1161, Ley de Organización y Funciones del Ministerio de Salud. Decreto Legislativo N 1306, Decreto Legislativo que Optimiza Procesos, Vinculados alRegistro Nacional de Historias Clínicas Electrónicas.1

NTS N 131— MINSAI2018/DGAINNORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA GESTIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA Decreto Supremo N 008-92-JUS, que aprueba el Reglamento de la Ley N 25323, sobrecreación del Sistema Nacional de Archivos. Decreto Supremo N 009-92-JUS, Reglamento del Decreto Legislativo N 681, sobre eluso de tecnologías de avanzada en materia de archivos de las empresas. Decreto Supremo N 039-93-PCM, que aprueba el Reglamento de Prevención y Controlde Cáncer Profesional. Decreto Supremo N 016-2002-SA, que aprueba el Reglamento de la Ley N 27604, Leyque modifica la Ley General de Salud, respecto de la obligación de los establecimientosde salud a dar atención médica en casos de emergencias y partos. Decreto Supremo N 024-2005-SA, que aprueba las identificaciones Estándar de Datosen Salud. Decreto Supremo N 028-2005-MTC, que aprueba el Plan Nacional de Telesalud. Decreto Supremo N 013-2006-SA, que aprueba el Reglamento de Establecimientos deSalud y Servicios Médicos de Apoyo. Decreto Supremo N 014-2011-SA, que aprueba el Reglamento de EstablecimientosFarmacéuticos. Decreto Supremo N 003-2013-JUS, que aprueba el Reglamento de la Ley N 29733, Leyde Protección de Datos Personales. Decreto Supremo N 027-2015-SA, que aprueba el Reglamento de la Ley N 29414, Leyque establece los Derechos de las Personas Usuarias de los Servicios de Salud. Decreto Supremo N 009-2017-SA, que aprueba el Reglamento de la Ley N 30024, Leyque crea el Registro Nacional de Historias Clínicas Electrónicas. Resolución Ministerial N 751-2004-SA/MINSA, que aprueba la NT N 018-MINSA/DGSPV.01: "Norma Técnica del Sistema de Referencia y Contrarreferencia de losEstablecimientos del Ministerio de Salud. Resolución Ministerial N 292-2006/MINSA, que aprueba la NTS N 040-MINSA/DGSPV.01 "Norma Técnica de Salud para la Atención Integral de Salud de la Niña y el Niño". Resolución Ministerial N 529-2006/MINSA, que aprueba la NTS N 043-MINSA/DGSPV.01 "Norma Técnica de Salud para la Atención Integral de salud de las Personas AdultasMayores". Resolución Ministerial N 626-2006/MINSA, que aprueba la NTS N 046-MINSA/DGSPV.01 "Norma Técnica de Salud para la Atención Integral de Salud de la Etapa de VidaAdulto Mujer y Varón". Resolución Ministerial N 365-2008/MINSA, que aprueba la NTS N 067-MINSA/DGSPV.01 "Norma Técnica de Salud en Telesalud". Resolución Ministerial N 538-2009/MINSA, que modifican documento aprobado por R.M.N 729-2003-SA/DM en la clasificación de los Grupos Objetivo para los Programas deAtención Integral. Resolución Ministerial N 464-2011/MINSA, que aprueba el Documento Técnico: Modelode Atención Integral de Salud Basado en Familia y Comunidad". Resolución Ministerial N 576-2011/MINSA, que aprueba la Directiva Administrativa N 183-MINSA/OGEI-V.01" Directiva Administrativa que establece las especificaciones parala estandarización del registro en la historia clínica electrónica". Resolución Ministerial N 944-2012/MINSA, que aprueba la NTS N 100-MINSA/DGSPV.01, "Norma Técnica de Salud para la Atención Integral de Salud en la Etapa de VidaJoven".2

NTS N 3 9- MINSA/2018/DGAINNORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA GESTIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA Resolución Ministerial N 973-2012/MINSA, que aprueban la NTS N 034-MINSA/DGSPV.02: "Norma Técnica de Salud para la Atención Integral de Salud en la Etapa de VidaAdolescente". Resolución Ministerial N 827-2013/MINSA, que aprueba la NTS N 105-MINSA/DGSPV.01: "Norma Técnica de Salud para la Atención Integral de Salud Materna". Resolución Ministerial N 828-2013/MINSA, que aprueba la NTS N 106-MINSA/DGSPV.01: "Norma Técnica de Salud para la Atención Integral de Salud Neonata!". Resolución Ministerial N 660-2014/MINSA, que aprueba la Norma Técnica de Salud NTSN 110-MINSA/DGIEM-V.01 "Infraestructura y Equipamiento de los Establecimientos deSalud del Segundo Nivel de Atención". Resolución Ministerial N 045-2015/MINSA, que aprueba la Norma Técnica de Salud NTSN 113-MINSA/DGIEM-V.01 "Infraestructura y Equipamiento de los Establecimientos deSalud del Primer Nivel de Atención". Resolución Ministerial N 669-2015/MINSA, que modifica el Anexo 1: Factores de RiesgoNeonatal del documento normativo NTS N 106-MINSA/DGSP-V.01, "Norma Técnica deSalud para la Atención Integral de Salud Neonata)", aprobada por Resolución MinisterialN 828-2013/MINSA. Resolución Ministerial N 862-2015/MINSA, que aprueba la Norma Técnica de Salud NTSN 119-MINSA/DGIEM-V.01 "Infraestructura y Equipamiento de los Establecimientos deSalud del Tercer Nivel de Atención". Resolución Ministerial N 701-2015/MINSA, Modificar la NTS N 040-MINSA/DGSP-V.01"Norma Técnica de Salud para la Atención Integral de Salud de la Niña y el Niño" aprobadapor Resolución Ministerial N 292-2006/MINSA. Resolución Ministerial N 502-2016/MINSA, que aprueba la NTS N 029MINSA/DIGEPRES. V.02, "Norma Técnica de Salud de Auditoría de la Calidad de laAtención en Salud". Resolución Ministerial N 850-2016/MINSA, Aprobar el documento denominado "Normaspara la Elaboración de Documentos Normativos del Ministerio de Salud". Resolución Ministerial N 981-2016/MINSA, que aprueba la NTS N 127MINSA/2016/DGIESP: Norma Técnica de Salud para la Evaluación, Calificación, yCertificación de la Persona con Discapacidad. Resolución Jefatural N 073-85-AGN-J, que aprueba las normas generales del SistemaNacional de Archivos para el Sector Público Nacional: SNA 01 Administrador de Archivos;SNA 02 Organización de Documentos, SNA 03 Descripción Documental y SNA 04Selección. Resolución Jefatural N 346-2008-AGN/J, que aprueba la Directiva N 03-2008AGN/DNDDAI "Normas para la Formulación y Aprobación del Plan Anual de Trabajo elÓrgano de Administración de Archivos de las Entidades de la Administración Pública". Resolución Jefatural N 375-2008-AGN-J, que aprueba la Directiva N 005-2008AGN/DNDAAI denominada "Foliación de documentos archivísticos en los Archivosintegrantes del Sistema Nacional de Archivos". Resolución Jefatural N 442-2014-AGN/J, que aprueba el Reglamento de Infracciones yAplicación de Sanciones del Sistema Nacional de Archivos. Resolución Jefatural N 012-2018-AGN/J, que aprueba la Directiva N 001-2018AGN/DNDAAI "Norma para la Eliminación de Documentos de Archivo en las Entidades delSector Público".3

NTS N 13 9- MINSA/2018/DGAINNORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA GESTIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICAIV. DISPOSICIONES GENERALES4.1 DEFINICIONES OPERATIVAS Acto de salud.- Es toda acción o actividad que realizan los otros profesionales de lasalud para la promoción, prevención, recuperación y rehabilitación de la salud, segúncorresponda, que se brinda al paciente, familia y comunidad. Acto médico.- Es toda acción o disposición que realiza el médico en el ejercicio de laprofesión médica. Ello comprende los actos de prevención, promoción, diagnóstico,terapéutica, pronóstico y rehabilitación que realiza el médico en la atención integral depacientes, así como los que se deriven directamente de éstos. Alta.- Es el egreso de un paciente vivo de la IPRESS, cuando culmina el periodo dehospitalización. La razón del alta puede ser por haber concluido el proceso detratamiento, por traslado a otra IPRESS o a solicitud del paciente o persona responsable,requiriendo en todos los casos de la decisión del profesional médico. APGAR.- Es una escala de puntuación utilizada para comprobar el estado de salud delrecién nacido, evalúa la condición física del neonato inmediatamente después denacidos, utilizando cinco parámetros fácilmente identificables como: 1) FrecuenciaCardiaca, 2) Esfuerzo Respiratorio, 3) Tono Muscular, 4) Respuesta a estímulos; y 5)Color de la piel. Archivo activo de historias clínicas.- Es el repositorio físico que permite almacenar lashistorias clínicas que son requeridas con frecuencia por los pacientes, y que se mantieneallí hasta por 5 años después de la última atención recibida por el paciente. Archivo común de historias clínicas.- Es el archivo que integra a las historias clínicasclasificadas y organizadas según frecuencia de su uso, denominándose: archivo activoy archivo pasivo. Archivo especial.- Es el archivo asignado para las historias clínicas de casos médicolegales y de interés científico o histórico; asimismo se incorporan las historias clínicas depacientes con cáncer ocupacional. Archivo pasivo de historias clínicas.- Es el repositorio físico que permite almacenarlas historias clínicas que no han sido requeridas por más de 5 años por los pacientesdesde su última atención. En este archivo también están consideradas las historiasclínicas parcialmente eliminadas, las que contiene los formatos no eliminados (porejemplo: formato de consentimiento informado, formato de anestesia, epicrisis, informesde alta y otros según pertinencia). Atención de salud. - Es toda actividad desarrollada por el personal de la salud para lapromoción, prevención, recuperación y rehabilitación de la salud, que se brinda a lapersona, familia y comunidad. Auditoría informática.- Es la actividad programada o inopinada que consiste enrecolectar, consolidar y evaluar evidencia para comprobar si la entidad ha implementadocontroles, protección de los activos, mantenimiento de la integridad de losdatos, seguridad informática y uso eficaz y eficiente de los recursos. Carpeta familiar.- Es aquella que contiene datos referentes a una familia en su conjuntoy a la vivienda en la que ésta reside. En esta carpeta se archivan la ficha familiar y lashistorias clínicas individuales de todos los miembros de dicha familia. La carpeta familiarse archiva en el archivo común. Centro consultante.- Es la IPRESS localizada en un área con limitaciones de acceso ode capacidad resolutiva y que cuenta con tecnologías de información y comunicaciónque le permite enviar y recibir información para ser apoyado por otra institución de mayorcomplejidad a la suya, en la solución de las necesidades de salud, tanto de gestión,4

NTS N (39.— MINSA/2018/DGAINNORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA GESTIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICAinformación, educación y comunicación y de la prestación de servicios de salud a lapoblación que atiende'. Centro consultor.- Es la IPRESS que cuenta con los recursos asistencialesespecializados, y con las tecnologías de información y comunicación suficientes ynecesarias para brindar a distancia el apoyo en los componentes de gestión, información,educación y comunicación y la prestación de servicios de salud, requerido por uno omás Centros Consultantes en condiciones de oportunidad y seguridad 2 . Comité Evaluador de Documentos-CED.- Es el designado por la más alta autoridadinstitucional, encargada de conducir el proceso de formulación del Programa de Controlde Documentos, de eliminación de documentos y de transferencia documental. Comité Institucional de Historia Clínica.- Es el equipo de profesionales del áreaasistencial y administrativa, designados por la dirección o jefatura de la IPRESS o red desalud/red integrada de salud. Tiene la responsabilidad de velar por la calidad del registrode la historia clínica y demás formatos, a través del monitoreo, supervisión y evaluacióndel cumplimiento de la normatividad sobre la historia clínica, así como proponer a ladirección de su institución las acciones a implementarse en base a los resultados de lasupervisión y hallazgos del cumplimiento de la normatividad. Consentimiento informado.- Es la conformidad expresa del paciente o de surepresentante legal cuando el paciente está