Transcription

ASH-IPN 1993-1999T. Hameder: Mega-Code-Team-Training, Seite 1MEGA-CODE-TEAM-TRAININGRICHTLINIEN FÜR DIE REANIMATIONDiese Broschüre gibt die Algorithmen für die kardiopulmonale Reanimation nach den Mega-Code-Richtliniender American Heart Association wieder (Stand 1993). Sie wurde als Nachschlagewerk für den Lehrgang"Mega-Code-Team-Training " entwickelt und soll keinesfalls den Kurs oder eine fundierte rettungsdienstlicheAusbildung ersetzen. Einige Teile weichen von den Standards der AHA ab.Herausgegeben wurde sie vom:Institut für präklinische Notfallmedizin der Allgemeinen Sanitätshilfe, www.notfallmedizin.deTölzerstr. 4, 81379 München. Autor: Theo Hameder, staatl. anerkannter Rettungsdienst-Ausbilder Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Vervielfältigung und Verbreitung ist unter Verweis auf die Quellegestattet. Änderungen von Inhalt und /oder Layout erfordern die Zustimmung des Autors.2. überarbeitete Auflage, Stand 19963. überarbeitete Auflage, Stand 1998

ASH-IPN 1993-1999T. Hameder: Mega-Code-Team-Training, Seite 2MEGA-CODE-TEAM-TRAININGWas bedeutet Mega-Code?Mega-Code bedeutet sinngemäß die vielfachen Formen des Kreislaufstillstandes.Das Mega-Code-Team-Training ist eine, in den USA seit Jahren anerkannte Lehrmethode im klinischen undpräklinischen Notfalldienst. Mega-Code-Team-Training wurde maßgeblich von der American Heart Associationentwickelt und kombiniert fallbezogene, standardisierte Behandlungsabläufe, sogenannte "standing orders".Mega-Code-Team-Training hat folgende Zielsetzung:1. Einheitliche notfallmedizinische Behandlung bei Kreislaufstillstand.2. Lückenloses Teamwork zwischen medizinischem und paramedizinischem Personal.3. Schellst mögliche Durchführung der erweiterten lebensrettenden Maßnahmen (ACLS).Mega-Code-Team-Training möchte solche oder ähnliche Situationen vermeiden:Bewußtlose Person, plötzlich zusammengebrochen. 2 "Helfer" treffen ein. Atemstillstand, Pulslosigkeit. MaskeBeutel-Beatmung, Herzdruckmassage, 5-zu-1 Methode, nach 3 min. kein Erfolg. "Nr. 1" versucht venösenZugang zu legen, "Nr. 2" bereitet Infusion vor. Diskussion: Ringer-Laktat, Glucose 5, oder besser doch gleichNatriumbicarbonat.? Nach 2 min. liegt der Zugang. Jetzt Intubation durch "Nr. 2", "Nr. 1" reicht an.Unterbrechung der Basis-HLW nun schon ca. 4 min. Schwere Hypoxie. Weitere 3 Minuten 5-zu-1 HLW. Immernoch kein Erfolg. Medikamente i.v.; Alupent? Calcium? Suprarenin? Kein Erfolg! Anschließen des EKG s Kammerflimmern! Xylocain? Defibrillation? Welche Energie? Unterdessen sind 10 min. verstrichen. WeitererVerlauf? Wer weis.Mega-Code-Team-Training setzt Standards:Stellen Sie Sich die folgende Situation vor: 2 Rettungssanitäter, welche sich noch nie gesehen haben, kommengleichzeitig zu einer leblosen Person. Nach nur 10 min. sind sämtliche erweiterte lebensrettende Maßnahmendurchgeführt. Bei dem Patienten wurde Kammerflimmern diagnostiziert, er wurde mehrfach defibrilliert, erhieltdazwischen Suprarenin und Xylocain, wurde während der ganzen Zeit lückenlos reanimiert. Nach 10 min. setztSpontankreislauf ein - Reanimation primär erfolgreich. Und noch etwas: Keiner der Helfer hat im Anschluß dasGefühl, etwas vergessen, oder gar falsch gemacht zu haben.Management des Kreislaufstillstandes, BLS und ACLS:Basic Life Support (BLS) umschreibt die Basismaßnahmen der Wiederbelebung. Hierzu gehören alle dieVerfahren, welche auch vom Laien ohne weitere Hilfsmittel durchgeführt werden können (ABC-Maßnahmen).Advanced Cardiac Life Support (ACLS) beinhaltet die erweiterten lebensrettenden MaßnahmenBehandlung des Kreislaufstillstandes wie z.B. die endotracheale Intubation und die ApplikationMedikamenten. Entscheidend für den Erfolg der Reanimation ist die richtige Reihenfolge der Maßnahmenein optimales Zeitmanagment. Hauptziel des Mega-Code-Team-Trainings ist somit das Übennotfallmedizinischen Praktiken unter besonderer Berücksichtigung des zeitlichen Ablaufes.zurvonundder

ASH-IPN 1993-1999T. Hameder: Mega-Code-Team-Training, Seite 3GRUNDSÄTZLICHE ELEMENTE DER REANIMATION:Keine erweiterten Maßnahmen auf Kosten der Basismaßnahmen.Eine endotracheale Intubation wird ein nicht präoxigenierter Patient u. U. nicht mehr erleben. Einvenöser Zugang auf Kosten der HLW ist mindestens überflüssig, in vielen Fällen sogar tödlich.Schnelle Bekämpfung der Hypoxie .Nach dem Freimachen der Atemwege benötigt der Patient Sauerstoff, - nicht Luft!Schnelle Differentialdiagnose des Kreislaufstillstandes.Kammerflimmern und Asystolie erfordern unterschiedliche Vorgehensweisen.Schnelle Wiederherstellung der cerebralen und kardialen ZirkulationDie koronare Perfusion erfordert das Vorhandensein eines peripheren Widerstandes.Keine Verzögerung der erweiterten Maßnahmen durch die BasismaßnahmenEine Verzögerung der endotrachealen Intubation erhöht das Risiko einer Aspiration, die Reanimationohne den Einsatz von Medikamenten ist besonders bei längerer Dauer fast immer erfolglos.Was hier als Widerspruch erscheint, macht Mega-Code-Team-Training möglich. Durch ständiges Üben derAbläufe unter möglichst realistischen Situationen, werden die Teilnehmer in die Lage versetzt, mehrereMaßnahmen gleichzeitig durchführen zu können.Elemente der Mega-Code-Ausbildung:Entscheidend für die Effizienz des Trainings ist die Schaffung eines möglichst realitätsnahen Umfeldes.Zentrales Medium des Unterrichtes ist ein multifunktionales Übungs-Phantom, an welchem alle, für dieReanimation relevanten Maßnahmen in einem Arbeitsgang und unter Einbeziehung aller Team-Mitglieder geübtwerden können. Mega-Code-Team-Training geht weit über das Erlernen der Basis-Reanimation hinaus. Nachdem sicheren Beherrschen der Grundlagen werden durch Veränderung der Vorgaben laufend neue Situationengeschaffen.Mega-Code-Team-Training bedient sich der Algorithmen für die Reanimation, festgelegt durch die AmericanHeart Association, da diese im Gegensatz zu diversen deutschen Lehrmeinungen durch Auswertung vontausenden Einsätzen quer durch die Vereinigten Staaten entstanden sind und somit eine höhere statistischeGenauigkeit besitzen als die durch Einzelauswertung entstandenen Ergebnisse verschiedener Autoren. EineAnpassung der Amerikanischen "Standing Orders" an deutsche Verhältnisse, fand nur in zwei Punkten statt:Im deutschen Rettungsdienst liegt die Eintreffzeit des Rettungswagens (Großstadt) im Durchschnitt bei ca. 6min. Der nachgeforderte Notarzt (Kompaktsystem) benötigt durchschnittlich 14 min. ab Erstalarmierung. Somitfindet die primäre Behandlung der Notfallpatienten in den ersten 8 - 10 min. fast immer ausschließlich durchparamedizinisches Personal statt. Die Besatzung eines Rettungswagen besteht i.d.R. aus zweiRettungsassistenten. Hierdurch mußten folgende Modifikationen vorgenommen werden:1. haben Rettungssanitäter und Rettungsassistenten im Gegensatz zu den staatlichen Richtlinien für "USAParamedic s" keine festgelegten Handlungskompetenzen. Als sogenanntes "Nichtärztliches Personal" dürfen siesomit nur im Rahmen ihrer "Notkompetenz" handeln. Dies setzt u.a. voraus, daß es sich um standardisierteVerfahren handelt. Aus diesem Grunde mußten insbesonders einige Medikamente und die Reihenfolgeneinzelner Maßnahmen in Richtung der "Empfehlungen der Bundesärztekammer zur Reanimation" verändertwerden.2. sind Rettungswagen i.d.R. mit zwei vollausgebildeten Peronen besetzt, weshalb die Ablaufschemata immernur 2 Helfer berücksichtigen (AHA-Standards basieren auf 3-4 Personen).

ASH-IPN 1993-1999T. Hameder: Mega-Code-Team-Training, Seite 4KREISLAUFSTILLSTANDBei einem Kreislaufstillstand kommt es bereits nach 3-5 min. zum Absterben der ersten Hirnzellen, nachspätestens 10 min folgt der irreversible Hirntod.Mit ca. 80% ist das Kammerflimmern die häufigste Art der initialen Rhythmusstörung beim plötzlichen Herztod.Sofortige Wiederbelebung innerhalb der ersten 3 min. führen zu einer Überlebensrate von etwa 30 - 40 %, dieseChance sinkt bei fortbestehendem Kammerflimmern um ca. 3-4 %/min. Durch eine frühzeitige Defibrillationkann diese, ansonsten tödliche Arrhythmie, häufig in einen Spontanrhythmus umgewandelt werden. Nach derErschöpfung aller Energiereserven des Herzens, geht das anfänglich noch grobe Kammerflimmern in ein immerfeineres, bis zur Asystolie über (Abb. 1).Auch wenn keine Möglichkeit zur Defibrillation besteht, kann durch eine sofort begonnene Basis-Reanimationdie Zeit bis zum Eintreten des Hirntodes hinausgezögert werden (Abb. 2).Durch einen frühen Beginn der Cardio-Pulmonalen-Reanimation (Ersthelfer) und einer heute im Rettungsdienstüblichen Frühdefibrillation steigt die Zahl der Überlebenden auf ca. 20 % (Abb. 3).Größtmöglicher Erfolg läßt sich erzielen, wenn auch die erweiterten lebensrettenden Maßnahmen (ACLS)bereits innerhalb der ersten 10 min. durchgeführt werden können (Abb. 4)Plötzlicher Herztod durch erlebensrate2-8%3DefiCPRÜberlebensrateca. 20 %4CPRMinuten2DefiACLSÜberlebensrate30 - 40 %46810Aus: Textbook of Advanced Cardiac Life Support, 2nd Edition, American Heart Association, 1989Erkennen des Kreislaufstillstandes:Beim plötzlichen Herztod (primär zirkulatorischer Stillstand) treten folgende Symptome auf :PulslosigkeitsofortBewußtlosigkeit nach ca. 5 - 10 sec.Atemstillstandnach ca. 15 -.20 sec. (falls nicht ursächlich)graublaue Hautfarbenach ca. 20 - 30 sec.Pupillenerweiterungnach ca. 45 sec.Schnappatmungnach ca. 60 sec. (Selten auch direkt nach Spontanatmung)Pupillenstarrenach ca. 90 sec.Die Diagnose "Herz-Kreislauf-Stillstand" stützt sich zunächst einzig auf das Vorliegen von:Bewußtlosigkeit, Atemstillstand und PulslosigkeitDie anderen Zeichen können z.T. fehlen oder verfälscht sein. (z.B. Fehlen der Zyanose durch CO-Intox. odermassiven Volumenmangel - Fehlen der Pupillenweitstellung durch Opiat-Intox. etc.)

ASH-IPN 1993-1999T. Hameder: Mega-Code-Team-Training, Seite 5BASISMASSNAHMEN DER REANIMATION ( ABC-MASSNAHMEN)Atemwege freimachen:Zunächst ist eine Sichtkontrolle des Mund-Rachenraumes vorzunehmen. Sichtbare Fremdkörper undErbrochenes sind zu entfernen. Zahnprothesen werden nur dann entfernt, wenn sie offensichtlich locker sitzen,da sich besonders eine Maske-Beutel-Beatmung ohne Gebiß schwierig gestalten kann.Die Inspektion des Mundes ist unbedingt vor der Überstreckung des Kopfes durchzuführen, um eineAspiration während dieser Maßnahme zu verhindern.Erst jetzt wird der Kopf an Stirn und Kinn gefaßt und überstreckt. Hierbei ist besonders darauf zu achten, daßder Unterkiefer senkrecht zur Achse hochgezogen, und nicht nur in Richtung Oberkiefer gedrückt wird.Besonders das Anheben des Unterkiefers bringt den gewünschten Effekt, so daß in besonderen Fällen (z.B.Verdacht einer HWS-Läsion) auf das eigentliche Überstrecken verzichtet werden kann, und der Atemwegalleine mit diesem "Esmarch schen Handgriff" geöffnet wird.Ist ein Absauggerät nicht sofort verfügbar, leistet bei der Entfernung von Flüssigkeiten, ein um die Fingergewickeltes Stofftaschentuch (oder notfalls das Hemd des Pat.) gute Dienste.Unter Beibehaltung dieser Lage ist nun die Atmung durch Hören (Ohr an Mund/Nase), Fühlen (mit der Wange)und Sehen ( Thoraxexkursionen ) einfach festzustellen. Zeigt sich keine ausreichend Spontanatmung Beatmen:Es werden nun ca. 3 initiale Atemspenden verabreicht. Einem normalgewichtigen Pat. werden pro Atemzugetwa 600 ml Luft insuffliert. Die Beatmung muß ruhig erfolgen. Die Inspirationszeit soll bei 2-3 sec. liegen.Durch kürzere, und somit kräftigere Atemspenden entstehen höhere Beatmungsdrücke. Bei einer Druckzunahmein den oberen Atemwegen auf Werte über 25 cm/H2O, besteht die Gefahr, daß sich der Oesophagus öffnet undes zur Magenbelüftung kommt. Typische Folgen wären dann ein Zwerchfellhochstand mit Verminderung desLungenvolumens, oder die Regurgitation und anschließende Aspiration des Mageninhaltes.Die Richtigkeit der Beatmung muß am Heben und Senken des Thorax erkannt werden.Bleiben die Thoraxbewegungen aus, oder ist massiver Widerstand zu spüren, muß an eine Verlegung derAtemwege gedacht werden. Bringt die nochmalige Korrektur der Kopflage und eine weitere Inspektion desRachens keine Besserung, ist eine Verlegung der unteren Atemwege anzunehmen und ggfls. das "HeimlichManöver" durchzuführen.Circulation wiederherstellen:Nach den initialen Beatmungen wird nun der Puls nacheinander an beiden Carotiden für jeweils 5 sec. getastet.Ist kein Puls tastbar und steht ein EKG/Defi nicht unmittelbar zur Verfügung, wird nun sofort mit derHerzdruckmassage begonnen.Nach Aufsuchen des Druckpunktes ( 2 Querfinger oberhalb des Xyphoid ) wird das Brustbein ca. 4 - 5 cm tiefeingedrückt und wieder entlastet. Die Kompressionsrate beträgt hierbei etwa 80 - 100/min, das Be/Entlastungsverhältnis soll bei ca. 1 zu 1 liegen. Der Helfer kniet dabei neben dem Patienten und drückt mitdurchgestreckten Ellenbogen senkrecht in Richtung Wirbelsäule. Die Schultern des Helfers liegen dabei parallelüber dem Brustbein des Pat. Ist der Helfer alleine, folgen auf jeweils 15 Herzkompressionen zwei Beatmungen,bei zwei Helfern ist das Verhältnis 5:1. Im letzteren Falle ist besonders zu beachten, daß der "Drücker" dem"Beatmer" ausreichend Zeit für seine Aufgabe läßt, da durch gleichzeitiges Handeln der Druck in denAtemwegen massiv ansteigt, was wiederum eine Belüftung des Magens mit anschließender Aspiration zur Folgehaben kann (s.o.)Durch die HDM wird langsam ein Druck in den zentrale Arterien aufgebaut, der jedoch in den darauf folgendenBeatmungspausen wieder abfällt. Der Wechsel zwischen Beatmung und HDM soll deshalb möglichst kurz sein.Um den zeitlichen Abstand zwischen den einzelnen HDM-Zyklen möglichst gering zu halten, wird nur nachjeweils 4 Zyklen ( das entspricht etwa einer Minute) der Karotispuls geprüft.Der entstehende Blutdruck soll durch die "Windkesselfunktion" der Aorta gespeichert, und in derEntlastungsphase in die Koronararterien weitergeleitet werden. Dies ist jedoch vom Vorhandensein einesperipheren Widerstandes abhängig (Gefäßtonus), welcher in dieser Situati